SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1.      Nama                           : -

Umur                           : 28 TAHUN

Jenis Kelamin              : PEREMPUAN

Pekerjaan                     : -

Alamat                        : 

 

 

2.      Nama                           : 

Umur                           : 41 Tahun

Jenis Kelamin              : LAKI-LAKI

Pekerjaan                     : WIRASWASTA

Alamat                        : 

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan akad pernikahan pada :

Hari                 : Minggu

Tanggal            : 04 Juni 2017

Bertempat di   : Rancah-Ciamis

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

 

 

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Istri

 

 

 

 

............................

Pihak Suami

 

 

 

 

......................

 

 

Orang Tua Istri/Wali

Saksi-saksi:

 

 

 

 

 

1. ..........

...................

 

 

 

 

2. ................