SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI SUAMI ISTERI

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI SUAMI ISTERI

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini *) :

Nama                           : .....................................................................................................................

NIK                             : .....................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir   : .....................................................................................................................

Pekerjaan                    : .....................................................................................................................

Alamat                        : .....................................................................................................................

 

Menyatakan bahwa *) :

Nama                           : .....................................................................................................................

NIK                             : .....................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir   : .....................................................................................................................

Pekerjaan                    : .....................................................................................................................

Alamat                        : .....................................................................................................................

 

Adalah suami/isteri **) dari :

Nama                           : .....................................................................................................................

NIK                             : .....................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir   : .....................................................................................................................

Pekerjaan                    : .....................................................................................................................

Alamat                        : .....................................................................................................................

 

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) nomor : ....................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang terbit dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

 

                                                                     

Saksi I ****)         ...................................................... NIK	.............................................................***) Saya yang menyatakan         ......................................................               NIK
Saksi I ****)         ...................................................... NIK

 

Keterangan :

Lampiran ini digunakandalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah

*) Pemohon/Orang Tua

**) Coret yang tidak perlu

***) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

****) Saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat dibuatnya SPTJM ini.