PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN  ................

KEPALA DESA .........

Alamat : Jl.  ................ l No. ..... Telp. (0265) ................ Kode Pos 46388

 


SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.3/33/III/Ds-2022

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             :  ................

Jabatan                           : Kepala Desa  ................

 

Dengan Ini menerangkan bahwa :

 

Nama lembaga             : PONDOK PESANTREN  ................

Ketua                             :  ................

Sekretaris                       :  ................

Bendahara                     :  ................

Tahun Berdiri                : 1979

Alamat                           : Dusun  ................

   Kecamatan  ................ Kabupaten  ................

 

Merupakan PONDOK PESANTREN  ................ yang berdomisili di wilayah sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

 

 

 

Kaso, 01 Maret 2022

KEPALA DESA  ................

 

 

 

 

 

................