PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN ................
KEPALA DESA .........
Alamat : Jl. ................ l No. ..... Telp. (0265) ................ Kode Pos 46388
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.3/33/III/Ds-2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................
Jabatan : Kepala Desa ................
Dengan Ini menerangkan bahwa :
Nama lembaga : PONDOK PESANTREN ................
Ketua : ................
Sekretaris : ................
Bendahara : ................
Tahun Berdiri : 1979
Alamat : Dusun ................
Kecamatan ................ Kabupaten ................
Merupakan PONDOK PESANTREN ................ yang berdomisili di wilayah sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Kaso, 01 Maret 2022
KEPALA DESA ................
................
0 Komentar