SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
A. Nama : ............
No. KTP :
Alamat : RT ......... / RW .............
Dusun : Rancah Hilir
Desa : Rancah
Kecamatan : Rancah
Selanjutnya disebut Pihak ke I
B. 1 . Nama : ..................
No. KTP :
Alamat : RT 04 / RW 02
Dusun : Harjamukti
Desa : Cisontrol
Kecamatan : Rancah
1 . Nama : ..................
No. KTP :
Alamat : RT 04 / RW 02
Dusun : Harjamukti
Desa : Cisontrol
Kecamatan : Rancah
Selanjutnya B1 dan B2 disebut Pihak ke II
Pihak ke I memberi izin tempat tinggal sementara sebelum Pihak ke II pindah tempat ke tanah miliknya sendiri.
Adapun lokasi yang diizinkan :
Blok : ..............
RT/RW : ...................
Desa : ................
Kecamatan : R..............
Masing-masing untuk satu (1) bangunan rumah dengan catatan :
1. Tidak dibebani Pajak
2. Tidak dipungut apa-apa
3. Tidak turun temurun
4. Tidak diperjual belikan.
(murni membantu masyarakat yang membutuhkan)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Rancah, Maret 2022
|
Pihak ke II
....................... ......................... |
( .............................) (..............................) |
Pihak ke I
.................. |
|
Saksi-saksi : |
||
|
1. Ketua RT. 04 ( ..................) 2. Ketua RW. 02 (.......................) 3. Pihak Keluarga ( .................) |
( .............................) ( .............................) ( .............................) |
|
0 Komentar