SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

 

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN

                      Jl. RAA. Kusumah Subrata No. 3 Kec. Ciamis

 

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

 

NAMA INSTANSI                                        : UPTD PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI             : Jl. RAA. Kusumah Subrata No. 3 Kec. Ciamis

INSTANSI INDUK *)                                  : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS

PEMBUAT DAFTAR GAJI                       : H. ASEP MAMAN

I.         DATA PEGAWAI

1.      Nama Lengkap                                    : .........................................

2.      N.I.P *)²                                              : .........................................

3.      Tempat / Tanggal Lahir                      : .........................................

4.      Pangkat / Golongan / Ruang               : .........................................

5.      Jabatan                                                : .........................................

6.      SK dari / Tanggal / Nomor                 : .........................................

Terhitung mulai *)³                             : .........................................

7.      Jenis Kelamin                                      : .........................................

8.      Agama / Kebangsaan                          : .........................................

9.      Alamat Lengkap                                  : .........................................

: .........................................

: .........................................

: .........................................

10.  Jenis Kepegawaian                              : .........................................

11.  Status Kepegawaian                            : .........................................

12.  Digaji dengan                                      : .........................................

- SK dari / Tanggal / Nomor *)³   : .........................................

- Gaji Pokok                                  : .........................................

- Terhitung mulai berlaku             : .........................................

13.  Besarnya Penghasilan                         : .........................................

14.  Jabatan Struktural / Fungsional          : .........................................

15.  Jumlah Keluarga Tertanggung            : .........................................

16.  Masa Kerja Golongan                         : .........................................

17.  Masa Kerja Keseluruhan                     : .........................................

 

KETERANGAN :
  *)                  1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
  *)                  2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
  *)                  3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat / Golongan / Ruang
  *)                  4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**)                      - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**)                     - dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II

- dpd = diperbantukan, dpk = dipekerjakan

  ***)                  coret yang tidak perlu

 

A.    KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

 

NAMA ISTERI/SUAMI	TEMPAT/TGL LAHIR	PEKERJAAN	NIP	TGL. KAWIN	ISTERI/SUAMI KE-	PENGHASILAN	TANDA TANGAN ISTERI/SUAMI
.........................................	.........................................	INDUSTRI	-	.........................................		1.500.000

 

B.     ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM SEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

-          Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

-          Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NAMA ANAK	TEMPAT/TGL LAHIR	STATUS ANAK	NAMA AYAH/IBU	JENIS KELAMIN	DAPAT/TIDAK TUNJANGAN	MASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAH	PUTUSAN PENGADILAN (Khusus Anak Angkat)
.........................................	.........................................	ak	.........................................	L		SEKOLAH
.........................................	.........................................	ak	.........................................	L		SEKOLAH

C.    SPECIMEN PEGAWAI

 

 

 

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.

 

Mengetahui/Mengesahkan : Kepala Unit Kerja         KOSIM KUSNANI, S.IP NIP. 19660808 198803 1 015

Rancah, 23 Mei 2022 Pegawai yang bersangkutan,         ........................................................... NIP. 19791128202221 2 001