FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
(SMA/SMK/SMALB/SEDERAJAT)
JALUR NON AKADEMIS PRESTASI
FORMAT : 2

1.      Nama Calon                                             :    
2.      Tempat dan tanggal lahir                         :    
3.      Asal Satuan pendidikan/lulusan tahun    :    
4.      Agama                                                     :    
5.      Nama orang tua                                       :    
6.      Alamat orang tua                                     :    

                                                                                          
                                                                                          
7.      No. UN atau US/M                                        :    
No
Mata Pelajaran
Nilai
1
Bahasa Indonesia
86
2
Bahasa Inggris
44
3
Matematika
40
4
IPA
45
Jumlah
215

11.   Prestasi yang diperoleh
Bidang Prestasi
Peringkat kejuaraan
yang Diraih
Tingkat
Penyelenggara





12.   Satuan Pendidikan yang dituju                  :    Pilihan 1. SMA N 1 KAWALI
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Mengetahui,                                                                                                                  13 Mei 2017
Orang Tua                                                                                                                        Calon Siswa