FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

(SMA/SMK/SMALB/SEDERAJAT)

JALUR NON AKADEMIS PRESTASI

FORMAT : 2

1.      Nama Calon                                             :    

2.      Tempat dan tanggal lahir                         :    

3.      Asal Satuan pendidikan/lulusan tahun    :    

4.      Agama                                                     :    

5.      Nama orang tua                                       :    

6.      Alamat orang tua                                     :    

                                                                                          

                                                                                          

7.      No. UN atau US/M                                        :    

No	Mata Pelajaran	Nilai
1	Bahasa Indonesia	86
2	Bahasa Inggris	44
3	Matematika	40
4	IPA	45
Jumlah		215

11.   Prestasi yang diperoleh

Bidang Prestasi	Peringkat kejuaraan yang Diraih	Tingkat	Penyelenggara

12.   Satuan Pendidikan yang dituju                  :    Pilihan 1. SMA N 1 KAWALI

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,                                                                                                                  13 Mei 2017

Orang Tua                                                                                                                        Calon Siswa