PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN TAMBAKSARI
DESA KADUPANDAK
.........................................................................................................

 


SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
NO : 474/380/VIII/Des-2018


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadupandak Kecamatan Tambaksari Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama                                  : ..................................
NIK                                    : ..................................
Tempat / Tgl. Lahir            : ..................................
Alamat                                : ..................................

Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk Desa Kadupandak Kecamatan Tambaksari Kabupaten Ciamis dan sesuai yang tercantum dalam KTP dan Kartu Keluarga,

Sedangkan dalam sertifikat :
Nomor                                   :  1471
Luas                                      : 126 M2
Persil                                     : 7343
Tertulis Nama                       : ..................................

       Padahal kedua Nama tersebut adalah Orang yang sama

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.





Kadupandak, 01 Agustus 2018
Kepala Desa Kadupandak




....................................................
NIP. .....................................


Download File Word Klik Disini